Oorzakenanalyse 2

Oorzakenanalyse – onder toezicht (deel 2)

Beide delen van dit tweeluik zijn verschenen op Accountancy Vanmorgen.

Deel 2 van een tweeluik over oorzakenanalyses.

Inleiding

Vorige week hebben wij het eerste deel van een blog geschreven over het instrument oorzakenanalyse. In dat deel zijn we nader ingegaan op de aanstaande verankering van het instrument oorzakenanalyse in Nederlandse wet- en regelgeving als gevolg van de publicatie van International Standard on Quality Management 1 (ISQM-1). Ook stipten we een klein element uit het wetsvoorstel Wet toekomst accountancy aan over de uitbreiding van artikel 18 lid 2 van de Wta, waarvan wij inschatten dat die uitbreiding een negatieve impact heeft op het instrument oorzakenanalyse. Daar komen wij in dit deel op terug. Tot slot zijn wij in deel 1 ingegaan op het aspect ‘lerende organisatie’ en hebben we kort beschreven wanneer een zeer innovatief bedrijf als ASML oorzakenanalyses toepast. Van daaruit hebben we getracht de vertaling te maken naar de accountancysector.

In deel 2 gaan we nader in op de invloed van de toezichthouder op het welslagen van het instrument oorzakenanalyse. Daarnaast bespreken wij onze observaties, die zijn gebaseerd op onze ervaringen met het uitvoeren van oorzakenanalyses.

De invloed van de toezichthouder

Sinds 2005 heeft de accountancysector een toezichthouder, die na de eerste fase van het beoordelen van vergunningsaanvragen en het verstrekken van vergunningen, is overgegaan op het toezicht houden op accountantsorganisaties (de Wta-vergunninghouders). Je kunt stellen dat de AFM de sector heeft wakker geschud. Met kritische rapporten en het uitdelen van boetes heeft de AFM op een punitieve wijze een cultuurverandering bewerkstelligd in de accountancysector. Een cultuurverandering ten koste van commercie en ten faveure van kwaliteit. Dat was hard nodig.

Punitieve houding

De punitieve houding van de AFM in het bewerkstelligen van een cultuurverandering in de sector was wellicht nodig, omdat de sector onvoldoende zelf in staat was de cultuurverandering van meer focus op kwaliteit in plaats van commercie door te voeren. Maar die punitieve houding begint in onze optiek echter meer en meer te knellen met het doel van een oorzakenanalyse en de transitie naar een lerende organisatie. In een oorzakenanalyse naar aanleiding van één of meerdere bevindingen identificeren wij drie elementen: (1) herstel van de gevonden fout(en); (2) bestraffen van de betrokkene(n); en (3) leren van lessen voor de toekomst. Wij zien bij de AFM tot op heden met name de eerste twee elementen terugkomen, waarbij het tweede element (straffen) door de AFM niet geschuwd werd en wordt. Zowel op het niveau van accountantsorganisaties door het opleggen van boetes als op individueel niveau door het indienen van tuchtzaken tegen accountants.

Defensieve reactie

Het risico op straf dat als een zwaard van Damocles boven het hoofd blijft hangen van accountants(organisaties) hindert de ontwikkeling van een foutencultuur. Als je bijna gegarandeerd weet dat een fout leidt tot een straf, dan is het heel menselijk je in te spannen om gemaakte fouten te verhullen. En dergelijk gedrag creëert een defensieve, gesloten houding tegenover oorzakenanalyses, terwijl de kracht van een oorzakenanalyse toeneemt, naarmate de bereidheid te leren van fouten groter wordt. Wij vinden daarom dat het eerste element (herstel) en het derde element (lessen leren) in onze sector de boventoon moeten krijgen.

Artikel 18 lid 2 Wta onhandig

In deel 1 van dit tweeluik schreven we dat wij inschatten dat de voorgestelde uitbreiding van lid 2 van artikel 18 van de Wta een negatieve impact heeft op het instrument oorzakenanalyse. Wij beogen een herwaardering van de elementen herstel en lessen leren en staan daarom niet positief tegenover de in het wetsvoorstel Wet toekomst accountancy opgenomen uitbreiding van artikel 18 lid 2 van de Wta. Met die uitbreiding wordt geëist dat het stelsel van kwaliteitsbeheersing zodanig is ingericht dat het waarborgt dat ernstige tekortkomingen in wettelijke controles worden voorkomen. Tot op heden mag niet automatisch een directe relatie worden verondersteld tussen een bevinding op dossierniveau en een tekortkoming in het stelsel van kwaliteitsbeheersing. Dat was voor het CBb reden EY en PwC gelijk te geven in hun bezwaar tegen door de AFM opgelegde boetes. De uitbreiding van artikel 18 lid 2 van de Wta betekent echter dat indien sprake is van een bevinding op dossierniveau, gesteld mag worden dat het stelsel van kwaliteitsbeheersing niet naar behoren heeft gefunctioneerd en dat de betrokken accountantsorganisatie de Wta onvoldoende heeft nageleefd. Dat is grondslag voor het opleggen van een boete. De juridische drempel voor het opleggen van een boete wordt derhalve fors lager. Daarmee komt het tweede element in een oorzakenanalyse (straffen) eerder en makkelijker in beeld, hetgeen ons inziens een bedreiging is voor de goede werking van het instrument oorzakenanalyse (het eerder genoemde zwaard van Damocles dat boven het hoofd blijft hangen).

Rol toezichthouder

Wij hopen dat de AFM zeer behoedzaam is in het opleggen van boetes die alleen zijn gebaseerd op bevindingen op dossierniveau. Zoals de AFM een krachtige cultuurverandering in gang heeft gezet gericht op kwaliteit, heeft de AFM in onze optiek wederom een belangrijke sleutel in handen om de transitie naar een lerende organisatie te stimuleren, of te verhinderen.

In deel 1 gaven wij aan met Roger Dassen, CFO van ASML, te hebben gesproken. Dassen is ook voorzitter van de Raad van Toezicht in de academisch ziekenhuis Maastricht (Maastricht UMC). In die rol ontmoet hij een toezichthouder, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), die in geval van gemaakte fouten beduidend meer gericht is op het lerend vermogen van het ziekenhuis dan op het bestraffen van het ziekenhuis. Ondanks dat die fouten zeer ernstig kunnen zijn, ligt de focus van de IGJ op (a) de beoordeling van de uitgevoerde oorzakenanalyse, (b) op de lessen die zijn geleerd op organisatieniveau en individueel niveau en (c) op de genomen maatregelen. Door die andere focus van deze toezichthouder wordt een oorzakenanalyse door betrokkenen in het ziekenhuis heel anders en veel positiever beleefd.

Daar is door de AFM veel zinvols van te leren. Dat geldt overigens niet alleen voor de AFM, maar ook voor de accountantsorganisaties en individuele accountants. Zowel de AFM als accountantsorganisaties doen er goed aan een veilige omgeving te creëren door de focus te leggen op de elementen herstel en het leren van lessen en niet of in mindere mate op het element bestraffen. Voor wat betreft de AFM zien we daar overigens voorzichtig de eerste tekenen van een meer positieve insteek, getuige de toon in het rapport ‘Grip op kwaliteit’ van 9 december 2021.

Onze observaties met oorzakenanalyses

In de afgelopen jaren hebben wij veel ervaring opgedaan met tal van oorzakenanalyses, zowel op organisatieniveau, op stelselniveau alsmede op dossierniveau. Onze ervaring is dat veel accountantsorganisaties het nut van oorzakenanalyses inzien en dat de betrokken accountants open staan voor oorzakenanalyses.

Organisatie versus individu

Wanneer een oorzakenanalyse op organisatieniveau wordt uitgevoerd is dit voor individuele medewerkers minder bedreigend. Het gaat niet om jou en om jouw product. Het gaat om een organisatievraagstuk, waar een individuele accountant onderdeel van is, net als tal van collega’s. De  thema’s die dan geraakt worden (zoals bijvoorbeeld tijdsdruk, meebewegen met de klant, inzet van specialisten e.d.) worden meer generiek betrokken. Maar bij een oorzakenanalyse op opdrachtniveau komt het best dichtbij. Intern is er vaak al veel aandacht geweest voor het probleem dat is ontstaan. Herstelwerkzaamheden zijn vaak al verricht. En dan komt er ook nog een oorzakenanalyse. Eén of twee buitenstaanders (lees: ze maken geen deel uit van de organisatie en ze zijn niet allebei accountant) komen zich bemoeien met jouw dossier. Dat vraagt best veel volwassenheid van de betreffende accountant en zijn of haar team.

Alhoewel er meestal sprake is van een open, ontvankelijke houding, resulteert een oorzakenanalyse  soms in weerstand,. Maar die weerstand is vrijwel nooit gericht op de oorzakenanalyticus noch op de oorzakenanalyse als zodanig. De eventuele weerstand ziet op een verschil van inzicht over de  bevindingen. Zo komen we strijdbare accountants tegen, die hun standpunt met verve verdedigen. Maar ook accountants, die balen dat ze zaken over het hoofd hebben gezien. En accountants met wie we samen puzzelen hoe het toch kan dat overduidelijke missers erin zijn geslopen.

Blijf weg van ontkenning

Onze ervaring is dat voor een goede oorzakenanalyse het van belang is dat de betrokkenen de gemaakte fouten erkennen, en niet ontkennen. De Engelse taal heeft daar het werkwoord ‘to own up’ voor, dat goed weergeeft wat wij bedoelen. Je neemt verantwoordelijkheid (eigenaarschap) voor de gemaakte fout(en). Dit is een voorwaarde om te kunnen leren van fouten, in beginsel op individueel niveau. En in een organisatie met een open foutencultuur is het een stuk eenvoudiger om fouten te erkennen.

Met wat wordt bedoeld met een open foutencultuur verwijzen wij het AFM rapport ‘Leren van fouten; op weg naar een open foutencultuur’[1] van oktober 2017. Daarin geeft de AFM een definitie van fouten, waarbij gelijk ook een omschrijving van een open foutencultuur wordt gegeven: “Een fout is gedefinieerd als iets dat niet intentioneel, dus onbedoeld misgaat. Zaken als fraude en wangedrag vallen hier dus niet onder. Incidenten zijn gedefinieerd als zaken die misgaan en intern gemeld moeten worden. Niet iedere fout hoeft gemeld te worden. Er is sprake van een open foutencultuur als er binnen de organisatie actieve communicatie plaatsvindt over fouten en medewerkers hun fouten toe durven te geven, omdat dit als onderdeel van menselijk handelen wordt gezien.”

Het omgekeerde van een open foutencultuur komen wij ook tegen. Het is een punitieve cultuur waarin fouten kunnen worden toegedekt. Dat kan door fouten onder het spreekwoordelijke tapijt te vegen. Maar het kan ook veel subtieler. Fouten worden soms ‘weg gedefinieerd’. Dat lukt bijvoorbeeld goed als een fout niet vaktechnisch van aard is, maar een procesfout is. We geven een voorbeeld: een assistent heeft iets verkeerd gedaan. De rest van het team heeft het niet gezien en dus ook niet gecorrigeerd. De betreffende klant komt er achter. Wat fout ging wordt adequaat opgelost en we gaan over tot de orde van de dag. Maar deze foutcascade vraagt om een evaluatie van het proces. Als je uitsluitend de misser van de assistent als fout benoemt en de veel grotere procesfout van het team laat liggen, dan leer je niets.  Wat wij in dit voorbeeld beschrijven gebeurt vaak onbewust; er is geen kwade opzet. Maar dit voorbeeld is illustratief voor wat wij tegenkomen, wanneer nadien alsnog een (echte) oorzakenanalyse wordt uitgevoerd.

Verder kent iedereen wel de uitdrukking ‘ja, maar’ of het woord ‘eigenlijk’. Dat zijn signaalwoorden. Die woorden wijzen erop dat de gebruiker zichzelf aan het rechtvaardigen is. Zelfrechtvaardiging is een vorm van fouten wegwerken. Wie dat doet, leert niets, is geen lerend persoon en blokkeert het leerproces van de organisatie.

De juiste mindset

Zoals geschreven, wij komen openheid tegen rond oorzakenanalyses die we uitvoeren. Er is veel volwassenheid bij de betreffende accountants. En toch… de cultuur van een accountantsorganisatie is nog niet helemaal klaar voor oorzakenanalyse. Wij komen ook angst tegen voor de oorzakenanalyse. Vooral de angst wat de eventuele uitkomst voor je carrière gaat betekenen. Wij komen ook opstandige betrokkenheid tegen. Dat wil zeggen dat de accountant snapt dat verzet zinloos is, en om die reden een fout erkent. Maar dat hij of zij het nut van oorzakenanalyse niet inziet. Iets soortgelijks komen we bij een oriëntatiefase overigens ook tegen op organisatieniveau, waarbij ‘men’ vindt dat er, ondanks de erkende fouten, reeds genoeg gedaan wordt aan kwaliteitsbeheersing, zoals vaktechnische overleggen (VTO’s), opdrachtgerichte kwaliteitsbeoordelingen (OKB’s), reviews, etc. Een oorzakenanalyse wordt niet nodig en zinvol geacht.

Een dergelijke cultuur of houding jegens oorzakenanalyses kwalificeren wij als een statische mindset. Zelfgenoegzaamheid is een exponent van een statische mindset. Een organisatie die dat heeft, groeit niet en leert niet. Een fout is daar een uitzondering die de regel van hun volmaaktheid bevestigt. Oorzakenanalyses en extern assessments zijn niet nodig.

Maar mensen en organisaties met een groei-mindset zijn anders. Zij melden meer fouten en paradoxaal genoeg leidt dat ertoe, dat zij minder fouten maken[3]. Want zij leren van fouten en zij groeien dus in hun professionaliteit. Zij leren en innoveren. Zij verwelkomen daarom oorzakenanalyses en extern assessments als zinvolle tools om te groeien. Hun ego’s blokkeren niet de groei, maar stimuleren die juist.

De toekomst

Wij geloven in het instrument oorzakenanalyse. Wij hopen dat accountants een groei-mindset ontwikkelen en dat  accountantsorganisaties de transitie maken naar een lerende organisatie. In een dergelijk toekomstscenario past geen punitieve houding en aanpak van een toezichthouder. Daar past een confronterende toezichthouder die naast de organisatie en de professionals gaat staan om samen de kwaliteit naar een hoger plan te brengen. Hoewel verplicht is de oorzakenanalyse voor accountantsorganisatie dan geen verplicht nummer meer, maar een leerzaam instrument op weg naar nog meer kwaliteit.

24 maart 2022

Albert Bosch en Ernest Ouwejan

[1] https://www.afm.nl/~/profmedia/files/onderwerpen/consument-gedrag-cultuur/rapport-open-fouten-cultuur.pdf?la=nl-NL

[3] Edmondson, A. C. (2004). Learning from Mistakes is Easier Said than Done. The Journal of Applied Behavioral Science, 40(1), 66–90. https://doi.org/10.1177/0021886304263849